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Saturday, January 29, 2011

CERATITE ULCERATIVA EM CÃES

DEFINIÇÃO 

Inflamação da córnea associada com a perda do epitélio corneano (erosão da córnea) e, possivelmente, quantias variáveis de estroma subjacente da córnea (úlcera de córnea). Devido à distinção clínica entre úlcera e erosão menos grave da córnea ser por vezes difícil, este capítulo irá se referir a ambos como ceratite ulcerativa.

Fisiopatologia 
Qualquer condição que rompe o epitélio corneano ou estroma pode resultar em ceratite ulcerativa. Em cães e gatos, as causas são traumáticas e não traumáticas. As úlceras podem ser classificadas como superficiais, profundas, simples ou complicadas. Uma úlcera superficial envolve apenas o epitélio e possivelmente o estroma superficial. Úlceras profundas envolvem uma maior espessura do estroma e podem estender-se a membrana de Descemet, e causar a ruptura do globo ocular. Úlceras complicadas ocorrem com persistência da causa incitante, infecções microbianas, ou a produção de enzimas degradativas.
Após a ocorrência de uma lesão epitelial, células epiteliais adjacentes se soltam e migram sobre o defeito no prazo de poucas horas. A mitose ocorre em poucos dias, a espessura do epitélio normal é restaurado, e o processo de cicatrização é completo em 5-7 dias.
A cicatrização da lesão estromal é mais lenta, mais complexa, e pode ocorrer de forma avascular ou vascular. Se a lesão estromal é relativamente rasa, a migração epitelial e mitose podem ser suficientes para preencher o defeito. O epitélio pode, ocasionalmente, cobrir algumas úlceras estromais, mesmo quando a regeneração do epitélio e estroma é insuficiente para restaurar a espessura normal da córnea. A maioria das úlceras estromais cicatriza pela infiltração fibrovascular que pode requerer várias semanas. É comum que as úlceras estromais sejam complicadas por infecção microbiana ou destruição enzimática iniciada por células do estroma ou epiteliais, células inflamatórias do hospedeiro ou microrganismos.
Doença da membrana basal epitelial atrasa a cicatrização de algumas úlceras superficiais, pois interfere com a ligação do epitélio em regeneração ao estroma subjacente. Isso resulta em um curso clínico prolongado e é referido como uma úlcera refratária (defeito epitelial recorrente crônico - DERC, antiga ulcera do Boxer).
Destruição enzimática excessiva pode resultar em uma aparência gelatinosa ou tenaz do estroma corneano. Isto é chamado de úlcera colagenolítica ou tipo “melting”.
• Não comprovada base genética, mas predileções por raça sugerem que pode haver influências genéticas.
• Úlceras podem ocorrer secundárias a outras doenças corneanas que tem predisposições de raça e, presumivelmente, uma base genética. Exemplos incluem a distrofia do epitélio corneano no Shetland Sheepdog e distrofia do endotélio corneano em Boston terrier.

Predileções por raça
• raças de cães braquicefálicos
• úlceras refratárias ocorrem mais freqüentemente em Boxer, mas pode ocorrer em qualquer raça.
• gatos Persa, Himalaia, siameses e birmaneses estão predispostos a seqüestro corneano felino.

Idade média e Faixa etária
• A idade de início é muito variável e é determinada pela causa da úlcera.
• úlceras refratárias tendem a afetar os cães de meia-idade e mais velhos.

SINAIS

Achados históricos
• A condição pode ser aguda ou crônica.
• Reclamações de clientes variam de lacrimejamento, blefarospasmo, fotofobia, aparência de um filme sobre os olhos (por exemplo, edema corneano e prolapso da terceira pálpebra).
• História de trauma existe em alguns animais.
• Gatos com úlceras herpéticas podem ter um histórico de doenças respiratórias.

Achados ao exame físico
• Achados oculares não específicos podem incluir secreção ocular de serosa a mucopurulenta, blefarospasmo, fotofobia, prolapso da terceira pálpebra e hiperemia conjuntival (ou seja, olho vermelho).
• Uma inspeção mais detalhada da córnea pode revelar uma ou mais falhas circunscritas, linear, ou geográfica (semelhante a mapa) na córnea. Úlceras estromais profundas ou descemetoceles podem aparecer como aspecto de cratera.
• Dependendo do tamanho, causa e duração da úlcera, os achados patológicos adicionais podem incluir a neovascularização, a pigmentação, edema, cicatrizes, deposição de lipídeos ou minerais, infiltrado de células inflamatórias e atividade colagenolítica (melting) do estroma corneano. Isso pode causar áreas focais ou difusas de opacidade da córnea.
• Úlceras refratarias têm bordas epiteliais soltas, e podem demonstrar impregnação por fluoresceína discreta em áreas com epitélio aparentemente intacto.
• Diferentemente de um olho normal, uma úlcera corneana geralmente estimula a produção de lágrima resultando em lacrimejamento excessivo. A ausência de lacrimejamento evidente sugere olho seco ou ceratoconjuntivite seca (CCS).
• "Uveíte anterior reflexa", que pode ser leve ou grave ocorre secundariamente à ulceração corneana. Os sinais de uveíte concorrente podem incluir variável constrição da pupila (miose) ou pressão intraocular reduzida quando comparada com o olho normal, e possivelmente exsudatos visíveis na câmara anterior (por exemplo, fibrina, hipópio e hifema). Exsudatos visível na câmara anterior são mais comuns em animais com úlceras causadas por lesão corneana penetrante ou infecção bacteriana concomitante. Neste último caso, o exsudato é normalmente estéril e é uma resposta às toxinas produzidas pelo agente microbiano.


CAUSAS
• Trauma – contuso, penetrante ou perfurantes.
• Doença de anexos - distiquíase, cílios ectópicos, entrópio, ectrópio, triquíase, tumores palpebrais.
• Anormalidade do filme lacrimal - deficiência lacrimal quantitativa tais como CCS, ou deficiência lacrimal qualitativa causada por deficiência de células caliciformes da conjuntiva (ou mucina), ou outra anormalidade lacrimal não identificada.
• Infecção - infecção corneana primária é mais comum em gatos e é causada por herpesvirus.
• Lagoftalmia (ou incapacidade de fechar as pálpebras completamente) - isto resulta em ceratite por exposição ou ressecamento. Pode ser relacionadas a raça em cães braquicefálicos e, em menor extensão, em algumas raças de gatos, ou pode ser causada por exoftalmia, buftalmia ou neuroparalítica de paralisia nervo facial idiopática (especialmente em Cocker Spaniel).
• Doença inata da córnea - DERC, distrofia endotelial ou outras doenças endoteliais.
• Diversos - corpo estranho, queimaduras químicas, ceratite neurotrófica (perda da sensação trigeminal), doença imune-mediada.

FATORES DE RISCO
• Trauma
• CCS por qualquer causa
• infecção por herpesvírus felino


DIAGNÓSTICO


• Retenção de fluoresceína é diagnóstico de ceratite ulcerativa.
• Outras causas de um olho vermelho e doloroso, notavelmente conjuntivite, CCS, uveíte e glaucoma.
• Ceratite ulcerativa pode desenvolver-se concomitantemente com outras causas de olho vermelho (por exemplo, secundária à CCS).



OUTROS PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICO
• Três padrões de coloração de fluoresceína são reconhecidos:
1) úlcera estromal ou superficial tem coloração verde homogêneo. As úlceras podem ser circular, irregular, linear, ou qualquer combinação destes. Interpretação de profundidade é subjetiva.
2) defeito semelhante a uma cratera que retêm o corante na periferia e é claro no centro é uma descemetocele. Membrana de Descemet pode ser vista com abaulamento anterior.
3) defeito semelhante a uma cratera que se cora transitoriamente, mas o corante é lavado facilmente indica uma úlcera do estroma que reepitelizou. Tal defeito deve ser distinguido de um descemetocele.
• Aplicação de coloração rosa bengala no olho pode facilitar o diagnóstico de úlcera superficial linear (úlceras dendrítica), causada por herpesvirus. Úlceras dendríticas são consideradas patognomônicos para a infecção pelo herpesvírus em gatos.
• Cultura microbiológica e teste de sensibilidade para bactérias aeróbias e fungos são indicados em animais com úlceras de córnea profunda ou com progressão rápida.
• Um teste de Schirmer identifica ulceração associada à CCS.
• A avaliação citológica de células obtidas por raspagem da córnea seguida por coloração de Gram, Giemsa ou Wright pode revelar microrganismos. Estes resultados podem direcionar a terapia antimicrobiana inicial.

TRATAMENTO

INTERNAÇÃO X AMBULATÓRIO
Os animais com úlceras profundas ou rapidamente progressiva podem requerer internação para a cirurgia e/ou tratamentos médicos freqüente.

ATIVIDADE
• Restringir se o animal tiver uma úlcera estromal profunda ou descemetocele, devido a uma possível ruptura da úlcera profunda.
• Auto-traumatismo para os olhos deve ser evitada. Um colar elisabetano deve ser aplicado se este é um problema.


EDUCAÇÃO DO CLIENTE
• Se mais de uma solução oftálmica é aplicado no olho para o tratamento, o cliente deve deixar pelo menos quinze minutos entre a aplicação de diferentes drogas para evitar a incompatibilidade química ou fatores de diluição que reduzam a eficácia do tratamento.
• O cliente deve ser instruído a entrar em contato com o veterinário se o animal aparentar mais doloroso ou se a úlcera parecer estar se deteriorando.

CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
• Úlceras superficiais geralmente não requerem cirurgia se a causa incitante foi eliminada (por exemplo, o entrópio reparado, o corpo estranho removido). Úlceras refratárias são uma exceção.
• Úlceras refratárias (DERC) devem ser debridadas com um swab seco, estéril para remover as bordas epiteliais soltas após aplicação da anestesia tópica. Procedimentos adicionais que podem ser benéficos incluem a criação de flap escarificado de 3ª pálpebra, ceratotomia, ceratotomia superficial, e cirurgia de recobrimento conjuntival. As técnicas de ceratotomia puntata ou em grade são realizadas com facilidade e são recomendadas como o primeiro procedimento cirúrgico após o debridamento corneano.
• Uma úlcera que se estende até a metade ou mais da espessura da córnea e, particularmente para a membrana de Descemet, podem se beneficiar da cirurgia. A descemetocele deve ser considerada uma emergência cirúrgica. Uma variedade de procedimentos cirúrgicos é descrita e dentre elas podemos destacar o uso de auto-enxertos conjuntivais, implantes de membranas amnióticas, transplantes de córnea, etc.


MEDICAMENTOS

  Antibióticos
Antibióticos aplicados topicamente são indicados no tratamento de todas as úlceras de córnea. A freqüência de aplicação de antibióticos é determinada pela gravidade da úlcera e da preparação utilizada. Pomadas têm um maior tempo de contato e deve ser aplicada QID ou BID, enquanto que as soluções requerem a aplicação mais freqüente (por exemplo, 4, 6 ou 8 vezes por dia), particularmente no tratamento inicial de úlceras complicadas. Antibióticos comumente utilizados incluem cloranfenicol, oxitetraciclina / polimixina B (Terramicina ®), eritromicina, antibiótico triplo, e tobramicina (Tobrex ®). A combinação de neomicina, polimixina B e bacitracina (ie, antibiótico triplo) é uma excelente primeira escolha para o tratamento por causa de seu amplo espectro de atividade antimicrobiana. Gentamicina e tobramicina são boas escolhas para úlceras rapidamente progressiva, na qual Pseudomonas sp. ou outro organismo gram-negativo é suspeito. Deve-se levar em consideração o efeito epiteliotóxico da gentamicina. Para Pseudomonas sp. aminoglicosídeo-resistentes, uma solução de fluoroquinolonas aplicada topicamente (Ciloxan ®) é indicado.

Atropina
Atropina 1% pomada ou solução é utilizado para tratar o "uveíte anterior reflexa", que ocorre com úlceras de córnea e na cicloplegia. Deve ser usado com freqüência suficiente para causar midríase (geralmente SID ou BID), seguido de redução gradual. Deve-se lembrar da utilização da atropina pomada em gatos pra evitar salivação excessiva causada por atropina colírio, a qual é drenada pelo ducto nasolacrimal para boca causando sialorréia excessiva devido ao seu gosto amargo

Antivirais
Agentes antivirais são indicados para o tratamento de úlceras herpéticas em gatos. Soluções de trifluridina (Viroptic ®) ou idoxuridina (Herplex ®) deve ser aplicada a cada 4h ou a cada 6h até a resposta clínica ser observada e, então, reduzir a freqüência de 1-2 semanas após os sinais clínicos terem desaparecido.


Agentes Anticolagenolítico
Acetilcisteína (Mucomyst ®) tem sido usada mais comumente para o tratamento de úlceras de melting, mas sua eficácia é controversa.
Outras opções a serem consideradas são: soro autólogo ou heterólogo, EDTA a 0,35%.
            Dar preferência sempre ao soro, pois este além de ser de fácil obtenção (sangue centrifugado) possui atividade inibidora da matriz metaloproteinase (MME) e elastase dos neutrófilos (NE).

Analgésicos / Agentes Antiinflamatórios
As drogas antiinflamatórias não esteróides (AINES) pode ser indicada tanto por suas propriedades anti-inflamatórias e analgésicas. Aspirina pode ser usada em cães (10-15 mg / kg a cada 12h via oral) e em gatos criteriosamente (10 mg / kg a cada 48h via oral).
Quando indicado (como nos casos de uveítes associadas) pode-se utilizar a corticoterapia via oral.  

Lentes de Contato
As lentes de contato terapêuticas agem como uma bandagem para reduzir a irritação de atrito das pálpebras e sensação de dor. Elas também podem possuir liberação contínua de drogas. Outras vantagens incluem a aplicação fácil apenas com anestesia tópica e visualização contínua do olho. Elas são de maior benefício no tratamento de úlceras refratárias e podem ser usadas como uma alternativa ou em conjunto com a cirurgia. As desvantagens incluem o custo relativamente elevado e o fato de que a lente de contato podem ser deslocadas pela terceira pálpebra. As lentes de contato com diferentes diâmetros (13,5-17,0 mm) e curvatura da base (8,5-9,0 mm) estão disponíveis para uso em diferentes raças. As lentes de contato com uma curvatura de raio menor (ou seja, mais curvo) podem proporcionar um melhor ajuste para cães de raças pequenas.


CONTRA-INDICAÇÕES
• Corticosteróides aplicados topicamente são contra-indicados em um paciente com uma úlcera ou erosão córnea pois estes estimulam as proteinases do filme lacrimal, o que aumenta a lesão.
• AINES aplicados topicamente são contra-indicados no tratamento de úlceras herpéticas.
• atropina aplicada topicamente é contra-indicada em animais com glaucoma e luxação do cristalino e é uma contra-indicação relativa em pacientes com CCS.

PRECAUÇÕES
• A atropina deve ser utilizada com cautela em tratamento de úlceras associadas com CCS, pois a atropina compromete ainda mais a produção de lágrimas. Testes de Schirmer devem ser realizados se houver suspeita de CCS como a causa da úlcera, ou testes periódicos lacrimais podem ser indicado se atropina for usada por um período de tempo prolongado.
• AINES aplicados topicamente, como flurbiprofen (Ocufen ®) e diclofenaco (Voltaren ®) pode retardar a cicatrização da córnea, mas não potencializam a destruição enzimática da córnea na forma que os corticosteróides.
• Ciclosporina ou Tacrolimus aplicado topicamente (usado principalmente para tratar CCS) pode ser usado com segurança na presença de uma úlcera de córnea.


Monitoramento de Pacientes
• O olho ulcerado deve ser corado periodicamente com uma solução de fluoresceína para avaliar a cicatrização. Úlceras superficiais devem apresentar uma melhora em 3-5 dias.
• Uma úlcera superficial que persiste por 7 dias ou mais, sugere que a causa incitante não foi eliminada ou o paciente tem DECC. Neste último caso, o olho deve ser tratado como uma úlcera refratária.

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
Ulceração corneana progressiva pode resultar na ruptura do globo, endoftalmite, glaucoma secundário, phthisis bulbi e cegueira. Um olho cego e doloroso pode requerer enucleação.


EVOLUÇÃO ESPERADA E PROGNÓSTICO
• Uma úlcera superficial simples deve cicatrizar geralmente em 5-7 dias ou cerca de 1 mm / dia.
• Uma úlcera refratária pode persistir por semanas ou mesmo meses apesar da terapia médica. Muitas vezes cura dentro de duas semanas após ceratotomia em grade ou puntata.
• Se o cliente optar terapia médica como o único tratamento para uma úlcera corneana profunda, várias semanas podem ser necessárias para o infiltrado fibrovascular alcançar o defeito, e mesmo assim a úlcera nem sempre sofre granulação de forma satisfatória. A deterioração contínua da úlcera e ruptura do globo ocular podem ocorrer.
• O reparo cirúrgico de uma úlcera profunda utilizando-se técnicas de recobrimento corneano freqüentemente resulta em mais conforto para o paciente dentro de poucos dias após a cirurgia. 



Ulceração superficial em um Rottweiler. Fonte Dr. JAK.

DERC (antiga ulcera indolente) em um cão Boxer.





















Descemetocele num Pug. Foto do microscopio cirurgico (16x) Dr. JAK

















Referências

Nasisse MP. Canine ulcerative keratitis.
Comp Cont Educ Pract Vet 1985;7:686701.    
Kirschner SE. Persistent corneal ulcers: What to do when ulcers won't heal. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1990;20:627642.     
Collins BK. Diseases of the globe: cornea and sclera. In: Bojrab MJ, ed. Disease mechanisms in small animal surgery. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993;130138.  
Hakanson NE, Merideth RE. Conjunctival pedicle grafting in the treatment of corneal ulcers in the dog and cat. J Am Anim Hosp Assoc 1987;23:641648.

Autor B. Keith Collins
Editor Consultor Paul E. Miller


Texto traduzido e adaptado por Daniele Sant’Anna Lessa juntamente com orientador de estágio Dr. João Alfredo Kleiner.